Регистрационный номер________
|
Директору Федерального государственного бюджетного учреждения профессиональной образовательной организации "Кисловодское государственное училище (техникум) олимпийского резерва" Гаврикову Владимиру Анатольевичу |
Фамилия |
|
|
Гражданство |
|
|||||||
Имя |
|
|
Документ, удостоверяющий личность |
|
|||||||
Отчество |
|
|
Серия |
|
№ |
|
|||||
Дата рождения |
|
|
Когда и кем выдан: |
|
|||||||
Место рождения |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проживающего (ей) по адресу: индекс________________
город _____________________________________________
район (область, край и т.д.) ________________________________ ________________________________________________________
ул. _________________________________дом______ кв.________
Телефон: дом. ___________________моб_____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на поступление в Училище для обучения по специальности среднего профессионального образования: 49.02.01.Физическая культура по очной форме обучения за счет бюджетных
ассигнований федерального бюджета.
(наименование профессии по очной форме обучения, на бюджетной основе)
1. Сведения о предыдущем уровне образования и документе об образовании:
Окончил (а) в ________году общеобразовательное учреждение _________________________________________________________________ ;
Образовательное учреждение среднего профессионального образования __________________________________________________________________;
Аттестат _________ / диплом ______________ Серия ______ № __________
Дата выдачи «___» _________________ 20___ г.
2. В общежитии нуждаюсь (не нуждаюсь) _________________.
3. С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, правилами приема и условиями обучения в данном образовательном учреждении ознакомлен (а), (в том числе через информационные системы общего пользования): ___________________________
(подпись поступающего)
4. Среднее профессиональное образование получаю впервые______________________
(подпись поступающего)
5. Согласен на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» ________________________________________________________________________________
(подпись поступающего)
6. С датой предоставления оригинала документа об образовании ознакомлен(а), (в том числе через информационные системы общего пользования) (в ред. Приказа Минобрнауки России от 11.12.2015 № 1456) __________________________
(подпись поступающего)
7. О себе дополнительно сообщаю
Вид спорта________________________ специализация___________________
Спортивное звание__________________________________________________
Членом сборной команды России являюсь (не являюсь)___________________
«____» ______________20___г. _______________________
(подпись поступающего)
8.Согласно Правилам приема прилагаю следующие документы:
Наименование документа |
Подпись поступающего |
Подпись секретаря приемной комиссии |
Аттестат/диплом серия _________ № _______________ от «____» ___________20____г. |
|
|
Копия паспорта |
|
|
Фотографии 3х4 – 4 шт. |
|
|
Медицинская справка Форма № 086/у |
|
|
9. Согласно Правилам приема прилагаю дополнительные документы:
Наименование документа |
Подпись поступающего |
Подпись секретаря приемной комиссии |
Зачетная классификационная книжка |
|
|
Справка с «Психоневрологического диспансера» |
|
|
Справка с «Наркологического диспансера» |
|
|
Копия медицинского полиса |
|
|
Ходатайство Федерации спорта |
|
|
Подпись секретаря приемной комиссии _______________
«____» _________________20____г.